このGMSニュースレターは、特定非営利活動法人グローカルメディカルサポートの会員およびマヒドン大学熱帯医学短期研修にお申込みいただいた方に配信しております。

世界全体でHIV患者の結核感染は、依然として主要な死亡原因で、2016年には約374000人の死者がいると推測される。多くのSub-Saharan Africaでは、最も多い入院原因はHIVおよび結核である。

結核の診断に際して満足する検査がないことが、悪い結果に結びついている。結核は播種することがあるが、非特異的な臨床症状を示すため、実際の症例の半数でしか診断できていないという報告もある。抗酸菌の培養は時間がかかり、検査する設備が必要となる。アフリカでは、培養およびレントゲンをとることができないことがある。痰の核酸検査（Xpert MTB/RIF）は迅速だが、HIV患者の結核の場合、痰からの菌の排出が少ないこともある。尿は入院患者では簡便にとれて検査に適している。尿のLAM (lipoarabinomannan) を使用し結核の診断をする取り組みが進んでいる。播種性結核の場合、腎も感染していることが多く、痰の検査の補助診断として用いられる。
現在使用されるLAM抗原キットは、CD4の値が10 cells perμLのHIV患者の結核感染において40－70％の感度および98％の特異度を示した。HIV罹患者が多い地域において痰のXpert（核酸検査）に加えて、尿のLAM抗原を調べることでHIV患者の結核感染の80％を診断できたという報告がある。

著者らは、入院するHIVの結核患者に対して、痰に加えて尿LAM抗原検査の有効性および治療成績を評価した。マラウィおよび南アフリカにおいてmulticenter, double-blind RCTを施行した。18歳以上のHIV患者で、これまで結核の治療を行っていない患者を対象とした。コンピューターでランダム化を行い、Standard-care group群は、痰のXpert MTB/RF検査のみ、Intervention群は痰の検査に加え尿のLAM抗原検査を行った。Primary outcomeとしては56日の死亡率とした。Oct 26, 2015から Sept 19, 2017の間、4788名のHIV患者のうち2600名が1300名ずつランダムにStandard-care-group群とIntervention群に割り当てられた。そのうち2574名に対してIntention-to-treat analysisを行った。1864名がHIVの治療を行っており、Median CD4 countは227 cells per µLで、56日での死亡率はstandard-care-groupで21% (272/1287)、Intervention群で18％（235/1287）であった。(adjusted risk reduction [aRD] –2·8%, 95% CI –5·8 to 0·3; p=0·074)。CD countが100 cells per μL以下の群においてはIntervetion群の死亡率はstandard-care groupに比べ有意に低下していた　(aRD –7·1%, 95% CI –13·7 to –0·4; p=0.036)。尿検査による結核の診断はリスクが高いHIV患者の結核感染において死亡率を低下させる可能性がある。
写真出典：Wikimedia Commons

Lancet 2018; 392: 292–301

＃非常に印象的な研究でした。尿検査のバックグラウンドを含め、詳細に翻訳しました。アフリカではないと成り立たない研究だと思います。アフリカではHIV,結核の共感染のみならず、播種を起こしても結核が診断できない現状があります。その理由は痰の培養、レントゲン検査ができないためとのこと。スタンダードな痰の抗酸菌染色、培養、XPを行なわず、痰の核酸検査、尿の抗原迅速検査を使用して予後の改善につなげるのもアンバランスな印象はあります。しかも尿の抗原検査は播種性結核でないとなかなか陽性にならないことから、アフリカでないとこの研究はなりたたないものの。。。。読んでいて複雑な気持ちです。フリーでダウロードできるのでぜひ読んでみてください。

サンプル映像は、2017年マヒドン大学熱帯医学短期研修
「消化管寄生虫症概論」Prof.Yaowalarkです。

GMSe-ラーニングでは、マラリアや消化管寄生虫など、顕微鏡での特徴をクイズ形式で解説いたします。典型例を分かりやすく原虫別に出題していきます。これらの画像は、「マヒドン大学熱帯医学部出版（英語）の寄生虫アトラス」から抜粋したものと、実際の顕微鏡の画像を混在して入れています。実臨床では教科書画像のように分かりやすい画像とは限らないので、注意が必要です。
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